BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar belakang
Rekam
medis adalah catatan mengenai semua informasi yang berkaitan dengan pasien.
Rekam medis sangat bermanfaat untuk memenuhi aspek administrasi untuk itu rekam
medik harus berisi tindakan kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
Rekam
medis dapat dijadikan salah satu tanda bukti mengnai pelayanan yang telah kita
berikan. Rekam medis yang benar dapat membantu kita jika suatu saat nanti
dibutuhkan dalam proses hukum.
Selain
manfaat di atas rekam medis juga memiliki banyak manfaat lain yaitu pendidikan dan, sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada
pasien.
B. Rumusan masalah
1. Apa definisi rekam medis?
2. Apa manfaat rekam medis?
3. Isi rekam medis?
4. Siapa yang memiliki rekam medis?
C. Tujuan penulisan
1. Mengetahui definisi rekam medis
2. Megetahui manfaat rekam medis
3. Mengetahui isi rekam medis
4. Mengetahui siapa yang memilki rekam
medis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
1.
Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan
dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
2.
Menurut Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
3.
Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan
kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
4.
Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
5.
IDI rekam medis digunakan
sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
B. Manfaat rekam medis
1.
Pengobatab pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar
dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisi penyakit. Selain itu, rekam
medis juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus dilakukan pada pasien.
2.
Peningkatan kualitas
pelayanan
Rekam medis yang dibuat jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan
perlindungan dan akan mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3.
Pendidikan dan penelitian
Rekam medis merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis. Rekam medis bermanfaat untuk memeberikan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di dunia kesehatan.
4.
Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan di suatu institusi kesehatan.
Catatan tersebut juga dapat di pakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5.
Statistik kesehatan
Rekam medis dapat dipergunakan sebagai bahan statistik
kesehatan. Melalui data dari rekam medis, dapat mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit
tertentu.
6.
Pembuktian masalah hukum,
disiplin dan etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus
hukum kesehatan. Rekam medis sangat bermanfaat dalam
menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.
C. Isi rekam medis
1.
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi
rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Data
identitas pasien.
b. hasil
pemeriksaan fisik
c. catatan diagnosis/masalah
d. catatan
tindakan/pengobatan
e. pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam
medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. data identitas pasien
b. catatan dan data pemeriksaan
c. diagnosis/masalah
d. lembar persetujuan tindakan medis (bila ada)
yang ditanda tangani sebagai persetujuan.
e. catatan tindakan/pengobatan;
f. pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
g. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
h. Selain dokter dan dokter gigi yang
membuat catatan rekam medis maka tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian
secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.
D. Kepemilikan rekam
medis
Berdasarkan
UU Praktik Kedokteran, maka semua berkas rekam medis adalah milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
sedangkan isi, data rekam medis dan lampiran dokumen adalah milik pasien.
Para dokter sering membawa pulang
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis dilingkungan
kerjanya. Di
lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat
sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada
bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah sakit. Rumah Sakit sebagai pemilik
segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan
yang terdapat dalam berkas merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan Instansi
pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa
hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kepada pasien:
1.
Tidak
diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayaan
kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala
Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.
2.
Petugas
Unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3.
Petugas
ini harus
betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis.
4.
Itulah
sebabnya maka petugas rekam
medis harus
menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas
bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas secara
rinci yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh
ataupun tidaknya pasien mengenai akan isi dari pada rekam medis adalah amat tergantung
pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya, hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume
pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
inormasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfoto copy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa ruah sakit
senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien
Dengan adanya minat pihak
ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien, maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/berwenang, yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan bilamana peraturan secara khusus belum ada, maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan berbagai
faktor yang telibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam
hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang-orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat, dan
sesudah ia pulang.
E. Aspek hukum, disiplin, etika, dan
kerahasiaan rekam medis
Rekam medis sebagai alat bukti dapat digunakan sebagai
salah satu alat bukti tertulis di pengadilan bila terjadi suatu pelanggaran. Kerahasiaan Rekam Medis bagi setiap
dokter atau dokter gigi wajib menyimpan kerahasiaan yang berkaitan dengan
riwayat penyakit pasien yang tertulis dalam rekam medis. Rahasia ini
dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien dalam memenuhi aparat penegak hukum
(hakim majelis), atas permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia isi rekam medis baru dapat
dibuka bila diminta oleh hakim majelis dalam sidang majelis. Dokter dan dokter
gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis dan kepala sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab dalam keamanan menyimpan rekam medis.
Sanksi
Hukum berdasarkan Pasal 79 UU Praktik Kedokteran mengatur bahwa setiap dokter
atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan
pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain pidana, dokter dan dokter gigi
yang tidak membuat rekam medis mendapat sanksi perdata, karena tidak melakukan
kewajiban (ingkar janji/wanprestasi).
Contoh:
Contoh Register Rekam Medis Pasien secara Elektronik
Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik
Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien
Secara Elektronik
Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien
BAB III
KESIMPULAN
Rekam
medis merupakan catatan mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diterima pasien.
Rekam
medis ini memiliki tujuan utama untuk memenuhi proses administrasi. Selain
tujuan tersebut masih ada tujuan dan manfaat lain dari rekam medis yaitu
pengobatan pasien, peningkatan kualitas pelayanan, pendidikan dan penelitian,
pembiayaan, pembuktian masalah hukum.
Berkas
rekam medis merupakan milik rumah sakit sedangkan isinya merupakan milik
pasien.
DAFTAR PUSTAKA
0 komentar:
Posting Komentar